Empiezan a llegarnos artículos. Aitana López Aygües, estudiante de 2º de Podología escribe este interesante artículo sobre el pie plano y su relación con el Síndrome de Down:

INTRODUCCIÓN

Escribo este texto con la pretensión de relacionar el pie plano como consecuencia del síndrome de Down y hacer constar la importancia del papel que desarrolla el podólogo en esta patología. Así como animar a todos los profesionales sanitarios a que participen en la investigación de dicha patología para saber reaccionar cuando estos pacientes acudan a nuestra consulta y poder facilitarles un tratamiento personalizado y diseñado para las características que definen el síndrome de Down con el objetivo de que el paciente pueda encontrarse cómodo y confiado con nuestro trabajo.

El síndrome de Down( SD) o trisomía 21 es la anomalía cromosómica que ocurre por la presencia de tres cromosomas 21 en vez de dos. Se presenta por igual en hombres y mujeres.

El pie plano es un derrumbamiento de la bóveda plantar, asoicado a valguismo de talón, pronación del mediopie y abducción del antepie .

Estudios afirman que aproximadamente el 80 % de los niños con SD presentan pies planos. De esta manera es el problema podológico más común en niños afectados por este síndrome.

Una vez se tienen claros los conceptos correspondientes, se pasará a exponer qué relacion existe entre el síndrome de Down y el pie plano.

CAUSAS

El paciente diagnosticado de SD sufre multitud de problemas relacionados con el corazón, el sistema digestivo, columna, ojos, intelecto, articulaciones y movilidad.

Este síndrome conlleva, tipicamente, problemas con el colágeno, proteina principal que constituye ligamentos, tendones y/o hipermovilidad de las articulaciones. La combinación de esta hiperlaxitud y pérdida del tono muscular es la principal causa de pie plano en este tipo de pacientes. El tono muscular y el movimiento involucran el cerebro, la médula espinal, los nervios y los músculos. Por tanto, la hipotonía puede ser un signo de un problema en cualquier parte a lo largo de la ruta que controla el movimiento muscular.Una de las causas que afectan este recorrido son los trastornos genéticos que causan daño cerebral como es SD. Que la bóveda plantar no mantenga su correcta morfología es debido a que se ha roto la armonía entre la estabilización pasiva, hueso y ligamentos, y la estabilización activa, en la que se incluye el equilibrio de los diferentes grupos musculares.De esta manera se produce una pérdida de contención del sistema ligamentoso y tendinoso medioplantar.

En la siguiente figura ( Fig.1) se puede observar los signos característicos del SD, demostrando que el 80% de estos pacientes presentan hiperlaxitud ligamentosa e hipotonia

La laxitud ligamentosa produce otras anomlías que no afectan directamente al pie pero si indirectamente, ya que van a producir cambios en la marcha y van a ser también causas de pie plano.

La subluxación de cadera,que es muy común en estos niños ,entre los 3 y los 13 años. Y puede provocar genu valgo o anteversión femoral. La subluxación de cadera se asocia a pie plano felxible infantil. En esta condición , la cabeza del fémur se mueve alrededor del acetábulo, que puede o no estar deformado. Esta subluxación es debida a la combinación de la laxitud del tejido conectivo que normalmente mantiene la cadera, así como el bajo tono muscular, que aparece en el Síndrome de Down.

Otra patología muy común en pacientes con Síndrome de Down debido a la hiperlaxitud ligamentosa y pérdida del tono muscular, es la inestabilidad patelar, que aunque son capaces de caminar, existe una disminución del rango de movimiento de la rodilla, produciendo cambios en la marcha. Como sabemos el recto femoral pertenece al cuadriceps femoral ( vasto medial, intermedio, lateral y recto femoral) el cual converge en el tendón rotuliano insertándose en en los lados y la base de la rótula. En condicones normales en la fase de apoyo unilateral de la marcha, cuando se avanza el miembro oscilante, el músculo recto femoral se contrae para realizar a la vez la flexión de cadera y la extensión de rodilla. Pero en este caso de incoordinación muscular el recto femoral no cumple adecuadamente su función provocando cambios compensatorios en la marcha como puede ser la entrada inicial del pie por toda la planta en vez de el contacto inicial del talón, produciendo así una marcha en abducción, carácterístico del pie plano.

Una causa frecuente presente en el Síndrome de Down es la obesidad. Estudios de Pfeiffer y Garcia-Rodriguez sugieren en uno de sus artículos la correlación entre la obesidad y el pie plano basado en un estudio que hicieron con niños que sufrían Síndrome de Down. Destacó el hecho de que esta población tiene un mayor Índice de Masa Corporal ( IMC) que otros niños que no sufren este síndrome, y una mayor prevalencia de pie plano. Pfeiffer y Garcia-Rodriguez destacan en sus estudios la alta prevalencia de niños obesos con Síndrome de Down: 2.7% de los niños que participaban en el estudio tenian pie plano, comparado con el 24% de niños obesos en el grupo de estudio del Síndrome de Down.

CONSECUENCIAS

Obviamente, la princial consecuencia de la hiperlaxitud ligamentosa que tanto definde el Síndrome de Down, es el pie plano flexible infantil, que aunque es de etiología desconocida está relacionado con el aumento de laxitud en los ligamentos, así como asociado a genu valgo o anteversión femoral. Esta deformidad se encuentra caracterizada por una eversión de calcáneo y articulación subtalar máximamente pronada, antepie en abducción, la cabeza del astrágalo protuye medialmente en el mediopie y una altura baja del arco longitudinal interno.

Según Lois J. DeCaro, DPM, especializado en pediatría y vicepresidente de American College of Foot & Ankle Pediatrics, clasifica el pie en seis categorias, pero cuando se trata de un paciente con Síndrome de Down, frecuentemente, presentan un pie tipo D o pie plano moderado con retropie neutro a medialmente compensado y antepie neutro.

Este tipo de pie, durante la marcha, empieza a pronar en la articulación subtalar en la fase de contacto, y continúa pronando en la fase de apoyo medio. En la fase de propulsión, el 1er radio estará plantarflexionado para cargar la columna medial del pie, y permitir la resupinación del pie.
A medida que el niño va creciendo, este tipo de pie puede progresar a un tipo F o pie plano severo, donde el calcáneo está rotado aún más, causando que la persona golpee el talón por el interior. Esto crea mayor colapso en la articulación subtalar, la cual tira del lado medial de la cadena cinética hacia abajo, resultando en genu valgo, torsiones de rodilla y mayor rotación de cadera. Este tipo de pie causa fatiga y dolor muscular. También produce un excesivo dolor en la fase de propulsión de la marcha. Y no sería sorprendente encontrar dedos en martillo, hallux abductus valgus, hallux limitus funcional y callosidades, que deberemos de tratar correctamente para facilitar la marcha y la sintomatología de estos pacientes.

TRATAMIENTO

Al llegar a este apartado me resultan múltiples dudas acerca del tratamiento, seguramente por mi nula experiencia, cuestiones como : ¿ Tratamos o no tratamos?, ¿En caso de tratar, tratamiento conservador o quirúrjico?, ¿ sería eficaz realmente un tratamiento conservador en este tipo de pacientes?,¿ ortesis funcionales o acomodativas?, ¿ como actuaría el cuerpo de estos pacientes frente a este tipo de ortesis?, ¿ A partir de qué edad empezariamos a aplicar tratamiento ortopodológico?…

Después de algunas reflexiones no podría llegar a una conlusión cierta, pero basándome en el artículo de Louis J. De Caro , DPM, “ Down Syndrome: A serious Pediatric/Podiatric Issue”, éste considera que las ortesis deben ser diseñadas para mejorar la coordinación, el dolor , la postura, y el estiramiento, así como el desarrollo de una marcha más estable.

Estas ortesis deben estar comprometidas de una cazoleta de talón profunda, un medial heel skive, y pestañas mediales y laterales altas. El control de la articulación subtalar es necesario. A veces, los niños necesitan un exceso de refuerzo con AFOs.

En el caso de elegir un tratamiento ortésico o conservador se debería complementar con terapia física: estiramientos de la musculatura de la extremidad inferior ( caderas, rodillas tobillos y pie) destinado a mejorar y aumentar el soporte de la articulación de la rodilla. Y por último actividades de equilibrio dinámico, como correr o descender escaleras.

Otra opción de tratamiento para mejorar el equilibrio y la postura podrían aplicarse las plantillas posturales exteroceptivas , que producen cambios posicionales globales sobre el eje vertical corporal y consecutivamente sobre el plano transverso y horizontal. Éstas actuan produciendo pequeños estímulos de presión en la planta del pie, que actuan de forma precisa sobre los baropresores dérmicos. En todo este proceso, obviamente, participa el sistema nervioso, que a través de sus vías extrapiramidales y sus centros integradores a nivel subcortical y cortical, procesan dicha información plantar y modifican la postura con sus repuestas mediante referencias musculares ligadas al reflejo antigravitatorio y las oscilaciones del sistema tónico postural.

CONCLUSIÓN

Como conclusión se puede destacar la alta prevalencia que tiene el pie plano en niños con síndrome de Down y la importancia del papel de los podólogos para aliviar la sintomatología que este tipo de pie produce, así como mejorar la marcha.

A parte del pie plano los niños con síndrome de Down sufren multitud de patologías referidas al pie como hallux abductus valgus, metatarsus primus adductus, hipermovilidad de 1º radio, deformidad de Haglund, sindactilias y juanetes.

Por esto, nuestra posición es tan importante y debemos aprovecharnos de ello para poder participar en equipos multidisciplinares. Igual de importante será encontrar un consenso sobre el tratamiento ortésico adecuado para estos niños.Debemos animar a todos los profesionales sanitarios a que participen en la ayuda de estos niños, e investigen tratamientos para mejorar su calidad de vida.

Aitana López Aygües, estudiante de 2º Podología UCV

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