Abordaje familiar de los trastornos alimentarios

Cuando trabajamos con trastornos alimentarios (TA), la familia es uno de los principales recursos con los que contamos en terapia, sobre todo si la persona que tiene la enfermedad es un niño/a o un/a adolescente. La Guía NICE (2017) advierte sobre la importancia de involucrar a miembros de la familia en el tratamiento de los TA, sean adolescentes o adultos, enfatizando la importancia de hacerlo como tratamiento de elección en el caso de los pacientes más jóvenes.

Las intervenciones centradas en la familia ponen el énfasis en el papel activo que ésta tiene como parte del tratamiento, enmarcando nuestras actuaciones desde una postura no culpabilizadora: los familiares de la persona enferma hacen las cosas lo mejor que pueden teniendo en cuenta los recursos con los que cuentan en ese momento y siempre pensando que lo que hacen para intentar ayudar a su familiar enfermo es lo mejor. Debemos escucharles con una postura curiosa y empática y desde una posición compasiva: no estamos buscando culpables sino acompañándoles a entender las dinámicas disfuncionales para, desde ahí, podernos enfocar en soluciones.

Es importante tener en mente que cuando la familia llega a consulta arrastran un enorme sufrimiento y se encuentran en un momento de máxima desesperación y desesperanza: tenerles en cuenta desde el minuto cero no sólo hará nuestras intervenciones más eficaces sino que facilitará el vínculo, ya que se sentirán validados y ayudados en un momento especialmente crítico para ellos. El cuidado a la familia empieza desde el mismo instante en que les atendemos al teléfono o les recibimos en la sala de espera; una sonrisa o un gesto cálido marcan la diferencia.

La “Terapia basada en la familia” (FBT), también conocida como el Modelo Maudsley, está considerada la mejor opción para el tratamiento familiar en casos de trastornos alimentarios en niños y adolescentes. De forma paralela co-existe la propuesta de Leslie Greenberg llamada “Terapia familiar centrada en la emoción” (EFT) para trastornos alimentarios, y no podemos perder de vista tampoco las características de las “Familias Psicosomáticas” propuestas por Salvador Minuchin y revisadas posteriormente por Luigi Onnis. Vamos a conocer brevemente cada una de ellas:

Terapia basada en la familia para trastornos alimentarios

Entiende que los padres juegan un papel clave en la recuperación y les otorga por tanto un papel activo en el tratamiento. Se estructura en 3 fases:

Primera fase à Apoyo a los padres para promover la recuperación ponderal de su hijo/a enfermo/a, así como en la normalización de los hábitos alimentarios.
Segunda fase à Comienza cuando el peso de la persona afectada está prácticamente normalizado. Se busca disminuir los niveles de supervisión parental y devolver al adolescente progresivamente las riendas de su alimentación, favoreciendo la toma de decisiones autónoma dentro de los parámetros de salud estipulados por el equipo.
Tercera fase à En esta fase el tratamiento se orienta hacia la construcción de la identidad adolescente. Esta parte del proceso incluye ayudar a la familia a adaptarse a la crisis de ciclo vital que supone ajustarse a las crecientes demandas de independencia del adolescente.

Terapia familiar centrada en la emoción para trastornos alimentarios

Las dificultades en la regulación de emociones es uno de los factores comunes a todos los TA que contempla la Teoría Transdiagnóstico, y sabemos que en ocasiones el síntoma es el recurso (desadaptativo) que utilizan las personas con TA para
regular sus estados emocionales positivos y negativos. Así como la FBT cree en el papel activo de los padres para ayudar a sus hijos a cambiar su relación con la comida, la EFT les otorga también un papel principal a la hora de ayudar a sus hijos a adquirir habilidades de regulación emocional que les permitan lidiar con el mundo sin recurrir al síntoma como refugio. También se estructura en tres fases, y los autores señalan que son complementarias a las descritas en el modelo anterior.

Primera fase à En una primera fase, los padres ayudan a sus hijos, con ayuda del terapeuta, a identificar sus emociones y a darse cuenta de la relación entre sus emociones y sus síntomas. El terapeuta ayuda a los padres a detectar emociones no reconocidas en sus hijos y saber cómo reaccionar ante ellas: cada emoción lleva asociadas unas sensaciones físicas, tiene un nombre y esconde una necesidad no cubierta que tenemos que atender.
Segunda fase à En este momento del proceso, la idea es que los padres puedan ser cada vez más independientes de las indicaciones del terapeuta a la hora de manejar los estados emocionales de sus hijos y que puedan por tanto, acompañarles a través de ellos de forma cada vez más espontánea. Esta nueva realidad de reconocimiento y validación crea un clima emocional en el que el hijo/a enfermo/a puede compartir con sus padres aspectos emocionales dolorosos que no había compartido hasta el momento, incluidas heridas del pasado que pueden tener que ver con la relación con los padres.
Tercera fase à Llegados a este punto, el proceso de atender y responder adecuadamente a las emociones de sus hijos es ya muy automático para los padres, y los hijos son ya mucho más capaces de dar voz a sus necesidades emocionales. Una vez que las heridas relacionales del pasado han podido sanar, el adolescente se sentirá progresivamente más capaz de afrontar las tareas de individuación y autonomía propias de su momento del ciclo vital.

Familias psicosomáticas

En algunas familias el proceso necesita continuar para poder abordar otros aspectos disfuncionales en las dinámicas familiares. Bajando hacia las profundidades, como si de un iceberg se tratara, podemos encontrar algunas características de las que Salvador Minuchin llamó “familias psicosomáticas”, características familiares que generan unas dinámicas relacionales que no están directamente relacionadas con el síntoma pero sí indirectamente, ya que pueden formar parte de los factores de predisposición o mantenimiento.

Aglutinamiento: Los miembros de la familia están superinvolucrados recíprocamente, manifestando tendencias intrusivas en los pensamientos, sentimientos, acciones y comunicaciones de los otros. La autonomía y la privacidad son escasas y los límites generacionales e interindividuales son débiles.
Sobreprotección: Existe un alto grado de preocupación parental por el bienestar de sus hijos: los padres sobreprotegen, dificultando su autonomía.
Rigidez: La familia presenta dificultades para adaptarse a los cambios, característica que les hace más vulnerables a los acontecimientos externos y que dificulta el desarrollo normal del ciclo vital familiar y el de cada uno de sus miembros.
Evitación de conflictos: En estas familias, el umbral de tolerancia a los afectos negativos es generalmente muy bajo, por lo que se tiende a negar la existencia de problemas, y éstos se quedan sin resolver. A medio y/o largo plazo esta forma de (no) manejar los conflictos se convierte en un problema, ya que en la medida en que los problemas y/o desacuerdos no se explicitan ni se resuelven, la agresividad y el rencor contenidos empiezan a formarse bajo una capa de “aparente normalidad” y terminan manifestándose por canales indirectos, como por ejemplo el síntoma.
Involucración del niño en el conflicto parental: Si los padres tienen problemas entre ellos y éstos no se resuelven, se crea un espacio para las triangulaciones, es decir que los hijos entren a formar parte de las dinámicas de la pareja de padres, colocándose en una posición estructural anómala.

Si alguno de estos aspectos se detecta en la familia con la que estamos trabajando, puede abordarse en la llamada fase de “Extensión” en el modelo de terapia familiar fásica (Kreuz & Gammer, 1993) o incluso requerir una terapia de pareja que se contextualizaría en la fase de “Intimidad” según el citado modelo. La fase de Extensión es en la que se extiende el foco de la terapia familiar a otros problemas significativos de la familia una vez que ya se ha producido la resolución del síntoma, con el objetivo de afianzar los cambios y prevenir la aparición de otros problemas en el futuro.

Es por tanto fundamental tener presente a la familia en la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento, sobre todo si quien llega a consulta es un niño/a o un/a adolescente. Involucrarlos en el proceso aumentará en ellos la percepción de autoeficacia en un momento en el que se sienten absolutamente impotentes, les dará sensación de control ante una situación que sienten que se les va de las manos, les ayudará a rescatar los recursos que ya tienen pero habían olvidado en el fondo de la mochila y les dotará de nuevas herramientas para poder salir de este capítulo de sus vidas reforzados.

BIBLIOGRAFÍA

Lock, J. & LeGrange, D. (2018) Family-based treatment: Where are we and where should we be going to improve recovery in child and adolescent eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 1-7.
Kreuz Smolinski A, Gammer C. (1993) Intervenciones sistémicas: El modelo de la teoría familiar fásica. En: Fundamentos Teóricos y práctica clínica. Monografía 1 del Colegio Oficial de Psicólogos, Valencia; 83 – 105
Onnis, L. (1990) Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Barcelona: Paidós
Onnis, L. (2016) El tiempo congelado. Anorexia y bulimia entre individuo, familia y sociedad. Barcelona: Gedisa
Robinson, A., Dolhanty, J. & 2 and Greenberg, L. (2013) Emotion-Focused Family Therapy for Eating Disorders in Children and Adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy